Vakantie 2023 reserveren

"*" geeft vereiste velden aan

Fijn dat u uw vakantie bij ons wilt aanvragen! Om ook gasten met een zorgvraag zorg op maat te kunnen bieden, is het van belang dat we uw wensen goed in beeld hebben. We vragen u dan ook het volledige formulier in te vullen. Indien u hulp nodig heeft bij uw lichamelijke verzorging omdat u een lichamelijke-, visuele-, of verstandelijke beperking heeft of een psychische aandoening, graag dit formulier samen met de zorgverlener invullen. (Graag per gast 1 formulier invullen)

LET OP:
* Let op: de vakantieweken zoals weergegeven op de website geven geen informatie over de beschikbaarheid van de betreffende week. Veel accommodaties zitten tot het najaar 2023 volgeboekt. Er komen echter ook regelmatig annuleringen binnen, waardoor we u op een reservelijst kunnen plaatsen. Wilt u dit najaar (2023) nog op vakantie, dan kunt u onderstaand formulier invullen. UW VAKANTIE IS PAS DEFINITIEF ALS U VAN ONS DE BEVESTIGING HEBT ONTVANGEN.

* U ontvangt na het invullen van het reserveringsformulier binnen 10 minuten een bevestiging in uw mail. Ontvangt u geen bevestiging in uw mail, neem dan contact op met Het vakantiebureau: info@hetvakantiebureau.nl.
* Bent u niet in de gelegenheid het formulier in één keer in te vullen en af te ronden? U kunt het formulier tussentijds opslaan met de knop 'Opslaan en later verder gaan' onderin. U kunt dan later verder gaan. Vul in het vervolgscherm een mailadres in waarop u de link wilt ontvangen om later verder te gaan

1. ALGEMENE GAST GEGEVENS.

Roepnaam

(graag invullen als u in de vakantieweek met uw voornaam wilt worden aangesproken)

Naam en voorletters (gast)*

Geslacht*

Vrouw

Man

Adres*

Adres Woonplaats Postcode

Telefoonnummer*

Mobiel nummer

E-mail*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

Geboorteplaats*

Nummer ID bewijs (alléén invullen als u zich aanmeldt voor een vaarvakantie)

2. Correspondentieadres (alleen invullen indien anders dan bij 1. Algemene gegevens gast)

Om de vakanties betaalbaar te houden, ontvangt de gast de bevestigings- en uitnodigingsbrief per e-mail. Wilt u de correspondentie op een ander mailadres ontvangen, vul dan hieronder de gegevens in.

Naam

Geslacht

Vrouw

Man

E-mail

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Telefoonnummer

Mobiel nummer

Relatie tot aanmelder/gast

3. Aantal vakantieweken

Voor hoeveel weken meldt u zich aan?*

4. Voorkeur vakantieweek

Kies uw vakantie in of uit het overzicht van uw folder. Graag aanvragen op volgorde van uw voorkeur.

U behoort tot de doelgroep:*

Senioren met geen of een lichte zorgvraag

Mensen met een (intensieve) zorgvraag

Mantelzorgers met een thuiswonende partner met dementie

Mensen met een licht verstandelijke beperking

Mensen met een visuele beperking

Mensen met een meervoudige beperking

Eerste keuze vakantieweek (dd/mm/jjjj)*

Keuze vakantie-accommodatie*

Nieuw Hydepark

Dennenheul

IJsselvliedt

Vaarvakantie Prins W. Alexander

Geen voorkeur

Het kan zijn dat uw voorkeursdatum niet meer beschikbaar is.
Bekijk in het overzicht vakantieweken van de Vakantiegids 2023 welke andere data mogelijk zijn en geef indien gewenst een alternatieve datum op.

Alternatieve keuze vakantieweek (dd/mm/jjjj)

Alternatieve keuze vakantie-accommodatie

Nieuw Hydepark

Dennenheul

IJsselvliedt

Vaarvakantie Prins W. Alexander

Geen voorkeur

Voorkeursdatum vakantieweek 2 (dd/mm/jjjj)*

Alternatieve datum vakantieweek 2 (dd/mm/jjjj)*

Wat is uw alternatieve voorkeurs vakantie-accommodatie

Nieuw Hydepark

Dennenheul

IJsselvliedt

Vaarvakantie Prins W. Alexander

Geen voorkeur

Wilt u zich voor meerdere weken aanmelden geef dit dan hieronder aan. NB. Vermeld duidelijk de datum en de locatie van uw voorkeur.

5. Kamer

Mijn voorkeur gaat uit naar een*

Eenpersoonskamer

Tweepersoonskamer

Ik wil mijn kamer delen met een specifiek persoon

Ik laat het aan Het vakantiebureau over met wie ik mijn kamer deel

Ik wil mijn kamer delen met

6. Annuleringsregeling (altijd invullen)

Wilt u een annuleringsregeling à € 50,00 p.p. per vakantieweek afsluiten bij Het vakantiebureau.nl?*

Nee

(voorwaarden zie . 7 dagen na ontvangst van de bevestiging dient u de annuleringsverzekering te betalen.)

7. Gegevens contactpersoon tijdens de vakantieweek (altijd invullen)

Hier vult u de gegevens in van de contactpersoon die tijdens uw vakantieweek bereikbaar is.

Naam*

Geslacht*

Vrouw

Man

Adres*

Adres Woonplaats Postcode

Telefoonnummer*

Mobiel

Relatie tot aanmelder*

8. Gegevens huisarts, apotheek en zorgverzekering (altijd invullen)

Naam (huis)arts*

Telefoonnummer*

Naam zorgverzekering*

Polisnummer*

Naam apotheek*

Telefoonnummer*

E-mail

9. Gegevens rekeningadres (alleen invullen als u de factuur niet zelf betaalt)

Naam

Geslacht

Vrouw

Man

E-mailadres

Telefoonnummer

Mobiel

E-mail

Relatie tot aanmelder

Ruimte voor overige opmerkingen

Vakantiefonds

Vakantiegasten van Het vakantiebureau kunnen in sommige gevallen een beroep doen op het Vakantiefonds voor een financiële tegemoetkoming op de arrangementsprijs.

10. Gegevens algemene lichamelijke gezondheid (altijd invullen!)

Altijd invullen, ook als u zelfredzaam bent of vaker met Het vakantiebureau op vakantie bent geweest.

Heeft u een dieet of voedingsvoorschrift?*

Nee

namelijk:*

Heeft u problemen met zien?*

Nee

Ik ben*

Slechtziend

Zeer slechtziend

Blind

Ik maak gebruik van

Braille

Zwartschrift

Neemt u een hulphond mee op vakantie?*

Nee

Heeft u problemen met horen?*

Nee

Ik ben*

Slechthorend

Zeer slechthorend

Doof

Heeft u problemen met het geheugen*

Nee

Weinig

Veel

Dementie

Toelichting*

Heeft u problemen met uw mobiliteit?*

Nee

Anders

Ik maak gebruik van een:

Rollator

Standaard rolstoel

Elektrische rolstoel

Scootmobiel

Heeft u een ziekte(geschiedenis) of beperking?*

Nee

(Altijd invullen, ook als u al vaker met Het vakantiebureau op vakantie bent geweest).

Namelijk

Diabetes

Ik maak gebruik van:

insuline

tabletten

Epilepsie

Afgelopen jaar toeval gehad?

Nee

Hoe vaak?*

Hartziekte

Namelijk*

Longziekte

Namelijk*

Psychiatrische of psychische aandoening

Namelijk*

Besmettelijke bacterie of virus

Namelijk*

Verstandelijke beperking

In welke mate?

Licht

Matig

CVA

Afasie

Parkinson

Overig

Namelijk*

Heeft u een pacemaker?*

Nee

Gebruikt u medicijnen?*

Nee

Waaronder:

Bloedverdunners

Insuline

Zo ja, dan dient u een actueel overzicht van uw apotheek mee te nemen.

Kunt u uw medicijnen zelf beheren en innemen tijdens de vakantieweek?*

Nee

Bent u overgevoelig voor medicijnen of andere middelen?*

Nee

Namelijk*

Gebruikt u thuis een alarmeringssysteem en wilt u dit in de vakantie ook?*

Nee

NIET-REANIMEREN*

Ik wil NIET gereanimeerd worden bij een ademhalings- of hartstilstand. Ik heb daarvoor een ondertekende niet-reanimerenverklaring of een niet-reanimerenpenning of -pas (van de NVVE of Patiëntenfederatie).

Ik wil WEL gereanimeerd worden bij een ademhalings- of hartstilstand.

Het vakantiebureau ontvangt graag voorafgaand aan uw vakantie een kopie van uw niet-reanimerenverklaring of van uw niet-reanimerenpenning of -pas. Tijdens uw gehele vakantie moet u deze verklaring, penning of pas bij u dragen op een snel vindbare plaats.

11. Algemene bijzonderheden

Zijn er bijzonderheden, die van belang zijn tijdens de vakantieweek?*

Nee

Namelijk*

Wilt u met iemand anders aan dezelfde vakantieweek deelnemen? Vult u dan hier de naam in

Bij voorkeur beide formulieren gelijktijdig insturen.

12. Verzoek verzorging/verpleging/hulpmiddelen

U dient ook Deel II zorgformulier in te vullen indien u hulp nodig heeft bij uw lichamelijke verzorging omdat u een lichamelijke-, visuele- , of verstandelijke beperking heeft of een psychische aandoening. Of als u beperkt mobiel bent, hulpmiddelen gebruikt of voorzieningen in de hotelkamer nodig heeft.

Heeft u hulp nodig bij uw lichamelijke verzorging?*

Nee, dat geldt niet voor mij. Ik ga door naar 'ondertekening' op deze pagina.

Ja, dat geldt voor mij. Ik vul ook Deel II Zorgformulier volledig in.

Kies ja als u:

- Beperkt mobiel bent, hulpmiddelen gebruikt of voorzieningen in de hotelkamer nodig heeft.
- Een lichamelijke,- visuele,- of verstandelijke beperking heeft of een psychische aandoening.

Als u ja invult kunt u op het zorgformulier (wat dan verschijnt) uw hulpvraag aangeven, zodat wij u in de vakantieweek goed kunnen verzorgen.

DEEL II - 2. Woonsituatie

Woont u thuis?*

Nee

De verzorging vindt plaats door*

Mantelzorgers

Thuiszorgorganisatie

n.v.t.

Naam Thuiszorgorganisatie*

Adres*

Adres Woonplaats Postcode

Eerstverantwoordelijke dhr/mw*

Telnr.*

E-mail*

In wat voor een zorgcentrum woont u?*

Verzorgingshuis

Verpleeghuis

Gezinsvervangend huis

Kleinschalig wonen

PG-afdeling

Woonvorm voor mensen met een verstandelijke beperking

Psychiatrische instelling

Anders

Namelijk*

Naam zorgcentrum*

Afdeling*

Adres zorgcentrum*

Adres Stad Postcode

Eerstverantwoordelijke dhr/mw*

Telnr.*

E-mail*

Maakt u voor uw lichamelijke of verpleegkundige zorg gebruik van het persoonsgebonden budget?*

Nee

DEEL II - 3. Mobiliteit

Welke hulpmiddelen gebruikt u?*

Geen

Rollator

Standaard rolstoel

Elektrische rolstoel

Scootmobiel

Welke hulpmiddelen neemt u mee naar uw vakantieweek?*

Rollator

Standaard rolstoel

Elektrische rolstoel

Scootmobiel

Geen

Heeft u een rolstoel op uw kamer nodig?*

Nee

Welke afstand kunt u zelfstandig lopen? (eventueel met rollator)*

Niet

Minder dan 10 meter

Minder dan 500 meter

Meer dan 500 meter

Heeft u voor langere afstanden een rolstoel nodig?*

Nee

Zit u permanent in een rolstoel en is het noodzakelijk dat u in de bus in uw eigen rolstoel vervoerd wordt?*

Nee

Kunt u zelfstandig, of met hulp, overstappen vanuit uw rolstoel en op een gewone stoel zitten?*

Nee

DEEL II - 4. Persoonlijke/ lichamelijke zorgbehoefte

Heeft u hulp nodig bij uw persoonlijke verzorging?*

Nee

(opstaan, wassen, douchen, aankleden)

Frequentie*

Dagelijks

Anders

Namelijk*

x per week

Heeft u hulp nodig in de ochtend?*

Nee

hoe lang per keer?*

tot 15 min

tot 30 min

tot 45 min

tot 60 min

meer dan 60 min

Namelijk*

minuten

Heeft u hulp nodig bij uw lichamelijke verzorging bij het naar bed gaan?*

Nee

hoe lang per keer?*

tot 15 min

tot 30 min

tot 45 min

tot 60 min

meer dan 60 min

namelijk*

minuten

Wordt u overdag door 1 of 2 personen tegelijk geholpen*

1 persoon

2 personen

Heeft u hulp nodig tijdens de nacht?*

Nee

Namelijk*

Wordt u in de nacht door 1 of 2 personen tegelijk geholpen?*

1 persoon

2 personen

Heeft u hulp nodig met aan/uittrekken steunkousen*

Nee

Heeft u hulp nodig bij toiletgang*

Nee

Heeft u hulp nodig bij het gebruik van incontinentiemateriaal?*

Nee

Hoe is uw spreekvaardigheid*

Goed

Matig

Niet mogelijk

Mogelijk met communicator of leesplank

Toelichting*

DEEL II - 5. Voeding

Heeft u hulp nodig bij eten en/of drinken?*

Nee

Bij*

Opscheppen / snijden / smeren

Volledige hulp bij eten

Volledige hulp bij drinken

Heeft u problemen met slikken?*

Nee

Namelijk*

Gebruikt u sondevoeding?*

Nee

Neussonde

PEG sonde

Dag

Nacht

24-uur

Bolus

Toelichting*

Gebruikt u een voedingspomp?*

Nee

Type*

DEEL II - 6. Verpleegkundige zorg

Benodigde materialen voor uw zorgverlening dient u zelf mee te nemen naar uw vakantieweek.

Heeft u hulp nodig bij uw medicijngebruik?*

Nee

Namelijk bij:*

Inhaleren

Vernevelen

Oogdruppelen / zalven

Medicatiepleister

Laxeermiddelen

Overig

Toelichting Laxeermiddel (middel, wijze toediening, tijdstip)

Toelichting overig*

Heeft u hulp nodig bij injecties of bloedsuikercontrole?*

Nee

Subcutaan

Intramusculair

Bloedsuikercontrole

Anders

Namelijk*

Toelichting (middel, hoe vaak, tijdstip)*

Heeft u zorg nodig bij Wondverzorging?*

Nee

Hoe vaak en op welke dagen en tijden?*

Hoeveel minuten per keer?*

Waar bevindt de wond zich?*

Toelichting wondverzorging*

Wie verzorgt de wond in uw woonsituatie?*

Gespecialiseerde wondverpleegkundige

Verpleegkundige met BIG

Verzorgende IG

Verzorgende niveau 3

Anders

Namelijk*

Moet u uw benen zwachtelen en is hier hulp bij nodig?*

Nee

Wat voor hulp heeft u hierbij nodig?*

Standaard

ACT

Anders

Toelichting*

Heeft u een stoma?*

Nee

Waarvoor?*

Voor urine

Voor ontlasting

Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de stoma?*

Nee

Hoe vaak en op welke tijden?*

Hoeveel minuten per keer?*

Toelichting bijzonderheden, medicatie, spoelen*

Heeft u een blaaskatheter?*

Nee

Soort*

Verblijfskatheter

Suprapubische katheter

Heeft u hulp nodig bij de verzorging van de blaaskatheter*

Nee

Wordt u dagelijks gekatheteriseerd?*

Nee

Hoe vaak en op welke tijden?*

Heeft u hulp nodig bij het dagelijks katheteriseren?*

Nee

Namelijk*

Heeft u tijdens de vakantieweek blaasspoeling(en) nodig?*

Nee

Hoe vaak en op welke dagen en tijden?*

Heeft u extra zuurstof nodig?*

Nee

Wanneer u zuurstof in de vakantieweek gebruikt, wordt u geacht dit zelf te regelen met uw leverancier.

Cilinder

Concentrator

CPAPP

Heeft u hulp nodig bij de toediening van de zuurstof?*

Nee

Toelichting over systeem en toediening*

Aanvullende zorg

Heeft u zorg nodig die hier niet wordt vermeld? Of zijn er nog niet genoemde bijzonderheden in uw zorg?

Benodigde materialen voor uw zorgverlening dient u zelf mee te nemen naar uw vakantieweek

DEEL II - 7. Psychische gezondheid

Heeft u geheugenproblemen?*

Nee

Weinig

Veel

Heeft u psychiatrische problemen?*

Nee

Namelijk*

Heeft u gedragsproblemen?*

Nee

Namelijk*

Door mijn psychische gezondheid maak ik gebruik van de volgende zorg

(bv. bij dagbesteding, maaltijden, huishoudelijke hulp, etc of onder behandeling van)

DEEL II - 8. Hulpmiddelen

Gebruikt u hulpmiddelen in uw thuissituatie, die u tijdens uw vakantie niet kunt missen?*

Nee

Mijn gewicht (in kilo's) is*

Namelijk*

Ondertekening

Hierbij verklaar ik:

• dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
• toestemming te geven om eventueel contact op te nemen met mijn huisarts, zorgcentrum, thuiszorg of contactpersoon voor of tijdens de vakantieweek voor informatie over mijn gezondheid en afspraken over de zorgverlening.
• (indien van toepassing) mijn zorgcentrum of contactpersoon thuiszorg te verzoeken om een overdracht op te stellen die ik zo spoedig mogelijk maar uiterlijk drie weken voor het begin van de vakantieweek opstuur naar Het vakantiebureau.
• dat ik me realiseer dat, indien ik de gegevens niet volledig of onjuist invul en mijn actuele medicijnen overzicht niet bij mij heb, Het vakantiebureau geen verantwoorde zorg kan leveren. Tevens kan Het vakantiebureau in onverwachte situaties dan geen juiste inschatting maken.
• toestemming te geven bijzondere persoonsgegevens te gebruiken die nodig zijn om de wijze van zorgverlening, zoals deze in de thuis-/woonsituatie plaatsvindt, te continueren tijdens de vakantieweek.
• dat ik akkoord ga met de reserverings-, reis- en annuleringsvoorwaarden (zie Vakantiegids 2023, pag 22/23).

Ik geef toestemming voor gebruik van beeldmateriaal waar ik op sta gemaakt tijdens de vakantieweken voor publicatiedoeleinden*

Nee

Datum van vandaag*

Plaats van ondertekening*

Als u zich voor het eerst aanmeldt, waar kent u ons dan van?

Diaconie / kerk

Beurs

Presentatie op een locatie

Vrienden / bekenden

Advertentie

Website

Alzheimer Nederland

Rode Kruis

Anders

Namelijk*

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Cookie	Duur	Omschrijving
cookielawinfo-checkbox-advertisement	1 year	Set by the GDPR Cookie Consent plugin, this cookie is used to record the user consent for the cookies in the "Advertisement" category .
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
elementor	never	This cookie is used by the website's WordPress theme. It allows the website owner to implement or change the website's content in real-time.
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.

Vakantie 2023 reserveren

1. ALGEMENE GAST GEGEVENS.

2. Correspondentieadres (alleen invullen indien anders dan bij 1. Algemene gegevens gast)

3. Aantal vakantieweken

4. Voorkeur vakantieweek

5. Kamer

6. Annuleringsregeling (altijd invullen)

7. Gegevens contactpersoon tijdens de vakantieweek (altijd invullen)

8. Gegevens huisarts, apotheek en zorgverzekering (altijd invullen)

9. Gegevens rekeningadres (alleen invullen als u de factuur niet zelf betaalt)

Vakantiefonds

10. Gegevens algemene lichamelijke gezondheid (altijd invullen!)

11. Algemene bijzonderheden

12. Verzoek verzorging/verpleging/hulpmiddelen

DEEL II - 2. Woonsituatie

DEEL II - 3. Mobiliteit

DEEL II - 4. Persoonlijke/ lichamelijke zorgbehoefte

DEEL II - 5. Voeding

DEEL II - 6. Verpleegkundige zorg

DEEL II - 7. Psychische gezondheid

DEEL II - 8. Hulpmiddelen

Ondertekening

Soorten vakanties

Informatie

Het vakantiebureau

Contact